PID: Dank Präimplantationsdiagnostik zum Wunschkind?

Artikelinhalte auf einen Blick:

• Was ist Präimplantationsdiagnostik?
• Was lässt sich feststellen?
• Ablauf und Verfahren
• Embryonenschutzgesetz
• Kritik an der deutschen Regelung
• Risiken
• Alternativen

PID (Präimplantationsdiagnostik): Was ist das?

PID ist die Abkürzung für Präimplantantationsdiagnostik. Dabei handelt es sich um genetische Untersuchungen an einem mittels künstlicher Befruchtung gezeugten Embryo vor dem Einsetzen in die Gebärmutter.

Der Präimplantationsdiagnostik geht immer eine IVF (In-vitro-Fertilisation) oder eine ICSI (Intracytoplasmatische Spermieninjektion) voraus. Bei diesen Methoden der künstlichen Befruchtung werden Eizellen und Samenzellen im Labor zusammengebracht bzw. bei der ICSI eine ausgewählte Samenzelle direkt in die Eizelle eingebracht. Entwickeln sich daraus Embryonen, folgt die Präimplantationsdiagnostik. Wird im Rahmen der PID eine schwere Erkrankung, Fehlbildung oder Chromosomenstörung entdeckt, wird der Embryo erst gar nicht in die Gebärmutter eingesetzt (implantiert).

Was lässt sich mithilfe der PID feststellen?

Verschiedene Gendefekte können dazu führen, dass ein Kind mit einer schweren Erkrankung oder Behinderung auf die Welt kommt oder bereits während der Schwangerschaft im Mutterleib verstirbt. Diese werden im Sinne der Präimplantationsdiagnostik unter der Bezeichnung "Erbkrankheiten" zusammengefasst. Konkret unterscheidet man drei Arten von Erbkrankheiten:

• Chromosomenanomalien: numerische Chromosomenanomalien wie die Trisomie 21 oder eine Monosomie sowie strukturelle Chromosomenanomalien mit Veränderungen in der Struktur der Chromosomen (Fehlen von Teilstücken, Verlagerung von Chromosomen oder Teilstücken oder Drehung von Chromosomenteilen)
• Monogene Erkrankungen: "klassische" Erbrankheiten durch die Mutation eines elterlichen Gens
• Multifaktorielle Erkrankungen: innerhalb einer Familie vermehrt auftretende Erkrankungen

Auch nach mehrfachen Fehlgeburten bislang ungeklärter Ursache kann Präimplantationsdiagnostik infrage kommen.

Geschlechtsbestimmung: Nur im Rahmen der PID erlaubt

Eine Auswahl von Embryonen nach Geschlecht ist in Deutschland verboten. Im Rahmen der Pränataldiagnostik kann diese jedoch erlaubt werden, um zu verhindern, dass Kinder mit Erbkrankheiten geboren werden, die nur bei einem bestimmten Geschlecht auftreten. So können Mütter aus Familien mit Bluterkrankheit die Erkrankung an ihren männlichen Nachwuchs weiter vererben. Während sich die Krankheit bei Söhnen ausprägt, sind Töchter nicht davon betroffen. Die*der Ärztin*Arzt könnte in diesem Fall die männlichen Embryonen aussortieren und der Mutter nur die weiblichen übertragen.

Präimplantationsdiagnostik: Ablauf und Verfahren

Es gibt verschiedene Methoden der Präimplantationsdiagnostik. Voraussetzung für alle Verfahren ist die vorherige Befruchtung im Labor mittels einer IVF oder ICSI. Um möglichst viele Eizellen innerhalb des Untersuchungszyklus heranreifen zu lassen, spritzt sich die Frau in der Regel Hormone, welche die Eizellreifung anregen. Nach Auslösung des Eisprungs erfolgt die Eizellpunktion, bei der die*der Ärztin*Ärztin die Eizellen entnimmt. Im Anschluss werden die Eizellen mit den durch Ejakulation gewonnenen, aufbereiteten Spermien des Mannes zusammengebracht.

Embryonenbiopsie

Um den Embryo auf genetische Störungen untersuchen zu können, werden entweder in einem früheren Entwicklungsstadium ein oder zwei Blastomeren des Embroys oder – was häufiger praktiziert wird – im Blastozystenstadium Zellen des Trophektoderms mikrochirurgisch entnommen. Entscheidend ist, dass die Zellen des zu untersuchenden Embryos bereits pluripotent sind, also nicht mehr zu einem vollständigen Organismus heranwachsen können. Vorher sind Zellen noch totipotent, können sich also zu einem vollständigen Menschen entwickeln. Das wäre in Deutschland laut Embryonenschutzgesetz verboten.

Jede einzelne Zelle des Embryos enthält zu diesem Zeitpunkt das gesamte Erbmaterial von Mutter und Vater. Die Zellen werden im Labor auf bestimmte Eigenschaften untersucht. Welche Untersuchungsmethode angewendet wird, hängt von der Indikation ab:

• FISH-Technik: Untersuchung des Chromosomensatzes
• PCR: Sequenzierung einzelner Gene
• Array-CGH: Untersuchung größerer Teile des Genoms

Nach Entnahme des Untersuchungsmaterials werden die Embryonen in der Regel kryokonserviert ("eingefroren"), da die Untersuchungen recht aufwändig sind und mehrere Tage dauern. Für einen Transfer noch im jeweiligen Zyklus wäre es nach Abschluss der Präimplantationsdiagnostik zu spät.

Unauffällige Embryonen können zu einem späteren Zeitpunkt in die Gebärmutter gegeben werden (Embryonentransfer). Je nach Anzahl der punktierten Eizellen, Befruchtungsrate und Untersuchungsergebnissen kann es aber auch sein, dass sich kein Embryo dafür eignet und somit verworfen oder weiterhin eingefroren wird.

Polkörperdiagnostik: Ein Sonderfall der PID

Die Polkörperdiagnostik nimmt in Deutschland eine Sonderrolle ein, da dieses Untersuchungsverfahren nicht unter das Embryonenschutzgesetz fällt. Es muss also keine Zustimmung durch die Ethikkommission erfolgen. Mithilfe der Polkörperdiagnostik lassen sich Chromosomenstörungen und Gendefekte entdecken, die ausschließlich mütterlicherseits begründet liegen.

Polkörper entstehen im Zuge der Reifeteilung der weiblichen Eizelle nach dem Eisprung sowie nach dem Eindringen der Samenzelle: Dafür halbiert die Eizelle ihren Chromosomensatz, um sich später mit dem ebenfalls halbierten Chromosomensatz der Samenzelle verbinden zu können. Noch bevor die Kerne miteinander verschmelzen, werden die Polkörper mikrochirurgisch entnommen (Polkörperbiopsie) und Anzahl und Struktur der Chromosomen bestimmt.

In Deutschland regelt das Embryonenschutzgesetz die PID

In Deutschland ist Präimplantationsdiagnostik verboten. Ausnahmen sind nur unter ganz bestimmten, strengen Voraussetzungen erlaubt. Dies ist im Embryonenschutzgesetz, Paragraph 3a "Präimplantationsdiagnostik; Verordnungsermächtigung" aus dem Jahr 2011 geregelt.

Eine Voraussetzung für die Durchführung der PID wäre beispielsweise, wenn bei einem oder beiden Elternteilen eine genetische Disposition für eine schwere Erbkrankheit beim Kind vorliegt. Auch eine schwerwiegende Schädigung des Embryos, die unweigerlich zu Fehlgeburt oder stiller Geburt führen würde, wäre eine solche Ausnahme.

Entscheidend ist, dass eine interdisziplinär zusammengesetzte Ethikkommission in einem von aktuell 19 speziellen Zentren für Präimplantationsdiagnostik in Deutschland der Maßnahme zustimmt. Insgesamt fünf Kommissionen gibt es in Deutschland, die in mehreren Sitzungen jährlich zahlreiche Anträge besprechen. Auch Ablauf von Antrag, Anforderungen an die jeweiligen Zentren und Mitglieder der Ethikkommission sind genau in der Präimplantationsdiagnostikverordnung (PIDV) von 2014 geregelt.

Voraussetzungen für Präimplantationsdiagnostik auf einen Blick

• Es besteht das Risiko einer schwerwiegenden Erbkrankheit beim Kind, und zwar entweder weil bei Mann, Frau oder bei beiden eine genetische Disposition dafür besteht.
• Es gibt möglicherweise eine schwerwiegende Schädigung des Embryos, die zu Fehlgeburt oder stiller Geburt führt.
• Die Frau wurde umfassend aufgeklärt und hat ihr schriftliches Einverständnis gegeben.
• Eine PID-Ethikkommission hat den individuellen Fall geprüft und ihre Zustimmung erteilt.
• Die PID wird von einer qualifizierten Fachkraft in einem der 19 in Deutschland zugelassenen PID-Zentren durchgeführt.

Kritik an der deutschen Regelung zur Präimplantationsdiagnostik

In Deutschland sind genetische Untersuchungen an Embryonen immer wieder Gegenstand teilweise emotional geführter Debatten. So wurde die Präimplantationsdiagnostik im internationalen Vergleich auch relativ spät gesetzlich geregelt. Nicht zuletzt die Ausnahmeregelungen zur PID, die im Jahr 2011 in das Embryonenschutzgesetz aufgenommen worden sind, wurden von kontroverser Berichterstattung begleitet. Die Sorge vor dem "Designerbaby", das nach genetischen Merkmalen von den Eltern "selektiert" werde, stand und steht im Raum. Davon berührt sind tiefgreifende gesellschaftliche und ethische Fragestellungen.

Im Jahr 2017 wurden deutschlandweit etwa 300 Anträge auf PID gestellt, von denen ein Großteil bewilligt wurde. Expert*innen gehen nicht davon aus, dass sich diese Zahl in den nächsten Jahren erhöhen wird. Ein Grund dürften wohl die sehr hohen Kosten für Präimplantationsdiagnostik sein. Diese dürfen nicht von den Krankenkassen übernommen werden, sind also Selbstzahlerleistung. Abhängig vom Verfahren kommen so schnell über 10.000 Euro zusammen. Für die künstliche Befruchtung, also IVF oder ICSI, kommen weitere Kosten hinzu. Immerhin diese werden allerdings unter bestimmten Voraussetzungen zumindest anteilig von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.

PID: Risiken der Präimplantationsdiagnostik

Es kann passieren, dass ein Embryo durch die Entnahme der Zellen für die Untersuchung geschädigt wird. Auch falsche Ergebnisse der PID sind möglich. Das bedeutet, dass gesunde Zellen eines Embryos fälschlicherweise für krank gehalten werden können und die Embryonen deshalb nicht weiter verwendet werden.

Auf der anderen Seite können Erkrankungen auch übersehen werden. Um die Ergebnisse der Präimplantationsdiagnostik zu überprüfen, schließen sich an eine erfolgreiche IVF oder ICSI mit PID daher oft Untersuchungen der pränatalen Diagnostik an, die je nach Verfahren mit weiteren Risiken für die Mutter und das Ungeborene verbunden sein können.

Da die PID ausschließlich nach vorheriger IVF oder ICSI durchgeführt werden kann, kommen für die Frau Risiken durch die hormonelle Stimulation sowie die Eizellpunktion (operativer Eingriff) hinzu.

Welche Alternativen zur Präimplantationsdiagnostik (PID) gibt es?

Vor dem eigentlichen Beginn der Schwangerschaft gibt es keine konkreten Alternativen zur PID. Aus dem Fundus der Pränataldiagnostik gibt es heute die Möglichkeit, die häufigsten Trisomien 21, 18 und 13 sowie weitere Chromosomenstörungen per nicht-invasivem Bluttest (NIPT) mit großer Sicherheit zu diagnostizieren.

Nach Fehlbildungen, Erkrankungen und Chromosomenstörungen kann außerdem beim Ersttrimesterscreening (ETS) gefahndet werden. Jedoch liefert das ETS lediglich eine Wahrscheinlichkeit für bestimmte Störungen. Auffällige Ergebnisse können mittels Fruchtwasserpunktion (Amniozentese), Chorionzotten-Biopsie oder Nabelschnurpunktion (Chordozentese) sicher erkannt werden. Dabei handelt es sich allerdings um invasive Verfahren, die mit einem gewissen Fehlgeburtsrisiko einhergehen.

Im weiteren Verlauf der Schwangerschaft bietet der Feinultraschall oder Organultraschall noch Hinweise auf Fehlbildungen oder Entwicklungsstörungen.

Vorbeugen lässt sich mit den Methoden der Pränataldiagnostik allerdings nicht.

Pränataldiagnostik: Übersicht der Methoden