Myome und Uterus myomatosus

Am häufigsten werden Myome zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr festgestellt. Ob sie behandelt werden müssen, hängt davon ab, ob Myome Beschwerden verursachen.

Anatomie der Gebärmutter

Die Gebärmutter ist ein birnenförmiges Organ im kleinen Becken. Es wird in Gebärmutterkörper und -hals unterteilt. Die Wand der Gebärmutter besteht aus drei Schichten. Das außen liegende Bauchfell bedeckt die dicke Muskelschicht der Gebärmutter. Zur Gebärmutterhöhle hin ist die Muskelschicht von Gebärmutterschleimhaut überzogen.

Myome entwickeln sich aus den Muskelzellen der Gebärmutter. Ihre Größe reicht von unter einem Millimeter bis weit über 15 Zentimeter. Nur sehr selten treten sie einzeln auf. Meist liegen mehrere Myome vor, die schließlich auch zu einer Größenzunahme der Gebärmutter führen können. Eine aufgrund von Myomen vergrößerte Gebärmutter bezeichnet man als Uterus myomatosus.

Die meisten Myome betreffen den Gebärmutterkörper. Sie können sich in ihrem Wachstum auf die Muskelschicht der Gebärmutter beschränken oder aber in Richtung der Bauch- oder Gebärmutterhöhle wachsen. Östrogene fördern das Wachstum von Myomen.

Myome und Kinderwunsch

Liegen Myome und unerfüllter Kinderwunsch vor, ist es oft sinnvoll, dass sich die Frau beziehungsweise das Paar in die Behandlung in einem seriösen Kinderwunschzentrum begibt, wo die Störung für die Unfruchtbarkeit gründlich geklärt und wenn möglich beseitigt werden kann.

Nicht jedes Myom macht Probleme und steht dem Kinderwunsch im Weg. Es kommt dabei auf die Größe und Lage des Myoms an. Dabei werden drei Positionen der Myome unterschieden:

• an der Außenseite der Gebärmutter (subserös)
• in der Gebärmutterwand (intramural)
• in der Gebärmutterhöhle (intracavitär oder submukös)

Vor allem die Myome, die in der Gebärmutterwand und -höhle liegen, führen oft zu stärkeren Regelblutungen als normal.  Zusätzlich kann die Menstruation schmerzhafter sein.

Haben Myome Einfluss auf die Fruchtbarkeit und wann müssen sie behandelt werden?

Je nach Lage des Myoms eine Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit durch sie in Frage. Myome an der Außenseite der Gebärmutter haben keinen Einfluss auf die Fruchtbarkeit. Wenn sie jedoch Beschwerden machen und sehr groß sind (über 7-8 cm), sollten sie vor Eintreten einer Schwangerschaft operativ entfernt werden.

Myome, die in der Gebärmutterwand sitzen, können die Einnistung des Embryos beeinträchtigen. Diesen Einfluss auf die Fruchtbarkeit haben allerdings diese Myome erst ab einer Größe von drei bis vier Zentimetern. Sie sollten operativ per Bauchspiegelung oder Bauchschnitt entfernt werden.

Myome, die sich in der Gebärmutterhöhle befinden, stören mit hoher Wahrscheinlichkeit die Fruchtbarkeit und das Schwanger werden, ganz unabhängig von ihrer Größe. Diese Art von Myomen sollte deshalb bei unerfülltem Kinderwunsch entfernt werden. Dies ist oft per Gebärmutterspiegelung schonend möglich.

Unerkannte Myome entsprechender Größe und Lage können die Ursache für (mehrfache) Fehlgeburten sein.

Weitere Behandlungsmöglichkeiten für Myome bei unerfülltem Kinderwunsch

Seit einigen Jahren gibt es neue Behandlungsmethoden für Myome, die bei unerfülltem Kinderwunsch aber nicht alle sinnvoll sind. Die Embolisation des Myomgefäßes (Verschluss des versorgenden Gefäßes unter Röntgenkontrolle) beispielsweise sollte aufgrund der Strahlenbelastung im Becken keinesfalls bei Kinderwunsch durchgeführt werden. Auch bei der Behandlung der Myome mit Ultraschall ist aktuell noch nicht bekannt, wie sich diese auf Fruchtbarkeit und spätere Schwangerschaften auswirkt. Zudem erfolgt keine Kostenübernahme durch die Kassen.

Ursachen von Myomen

Die Ursachen für das Auftreten von Myomen sind bisher unklar. Folgende Risikofaktoren scheinen aber bedeutend zu sein:

Vererbung

Myome treten familiär gehäuft auf.

Ethnische Herkunft

Afroamerikanische Frauen in den USA sind im Vergleich zu Frauen, die nicht afroamerikanischer Herkunft sind, drei bis neun Mal häufiger von Myomen betroffen. Zudem wachsen die Myome bei diesen Frauen aggressiver.

Östrogene

Myome wachsen unter dem Einfluss von Östrogenen. Da Östrogene hauptsächlich von den Eierstöcken gebildet werden, ist das Wachstum der Myome von der Funktion der Eierstöcke abhängig. Dies erklärt, warum Myome im Kindesalter nicht vorkommen, während der Geschlechtsreife wachsen und sich am Ende der Wechseljahre wieder zurückbilden können. Auch zu Beginn einer Schwangerschaft können Myome durch das vermehrt vorliegende Östrogen verstärkt wachsen.

Symptome von Myomen

Myome verursachen in bis zu 50 Prozent der Fälle keine Beschwerden, sodass sie häufig zufällig entdeckt werden. Beschwerden sind hauptsächlich vom Sitz und der Größe der Myome abhängig.

In erster Linie kommt es zu einer veränderten Periode. Die betroffenen Frauen bemerken eine besonders starke und lange Periode oder Zwischenblutungen. Da mit dem Blut auch gleichzeitig Eisen verloren geht, kann sich mit der Zeit eine Blutarmut entwickeln. Von einer Blutarmut spricht man, wenn die Hämoglobinkonzentration (roter Blutfarbstoff) im Blut abfällt. Die betroffenen Frauen sind sehr blass und fühlen sich müde und schwach.

Myome können heftige Unterbauchschmerzen verursachen, die häufig gemeinsam mit der Periode (sekundäre Dysmenorrhö) auftreten. Zudem können Myome der Grund für eine Unfruchtbarkeit der Frau sein, da sie die Einnistung, der befruchteten Eizelle erschweren oder auch Fehl- oder Frühgeburten verursachen können.

Große Myome können letztlich auch Nachbarorgane wie den Darm, die Blase, die Harnleiter oder aber Gefäße verdrängen beziehungsweise abdrücken. Die Frauen leiden an Verstopfung, häufigem Harndrang, häufig wiederkehrenden Blasenentzündungen, Rückenschmerzen oder einem gestörten Blutabfluss aus den Beinen. Die Myome können so groß werden, dass sogar der Bauchumfang zunehmen kann.

Diagnose von Myomen

Erste Hinweise auf Myome gewinnt der Arzt aus der ausführlichen Befragung der betroffenen Frau zur Krankheitsgeschichte und den aktuellen Beschwerden (Anamnese). Bei der sich anschließenden gynäkologischen Untersuchung können die Myome ab einer gewissen Größe als harte Knoten im Bereich der Gebärmutter ertastet werden. Die Gebärmutter selbst ist meist vergrößert.

Es folgt die so genannte Vaginalsonographie, eine Ultraschalluntersuchung der weiblichen Geschlechtsorgane durch die Scheide. Der Frauenarzt kann dabei neben den Geschlechtsorganen auch Myome bildlich darstellen und eine Aussage über ihren Sitz und die Größe machen. Gibt die betroffene Frau Blutungsstörungen an, macht sich der Frauenarzt zusätzlich ein Bild von der Gebärmutterschleimhaut. Hinter Blutungsstörungen können sich auch Veränderungen der Gebärmutterschleimhaut verbergen, wie beispielsweise Polypen (kleine Schleimhautwucherungen) oder Gebärmutterkrebs. Aus diesem Grund können auch eine Gebärmutterspiegelung und eine Ausschabung der Gebärmutter nötig sein.

Ist ein Myom in den Bauchraum gewachsen, kann es durch einen Ultraschall über die Bauchdecke nachgewiesen werden. Dabei kann der Arzt auch die Nachbarorgane, wie beispielsweise die Nieren, überprüfen. Weitergehende Untersuchungen wie eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Beckens sind meist nicht nötig.

Die Untersuchung des Bluts auf einen Eisenmangel und eine mögliche Blutarmut ergänzt die Diagnose von Myomen.

Myome lassen sich heutzutage normalerweise sehr gut nachweisen. Lässt sich ein Myom jedoch nicht sicher von einem bösartigen Tumor an benachbarten Organen unterscheiden, kann zusätzlich eine Bauchspiegelung notwendig werden.

Therapie von Myomen: Hormontherapie und Operation

Eine Behandlung der Myome ist nur notwendig, wenn Beschwerden vorhanden sind. Bei Beschwerden stehen verschiedene medikamentöse und operative Therapiemöglichkeiten zur Verfügung. Die Art der Therapie ist vor allem vom Alter, der Schwere der Beschwerden und einem möglicherweise bestehenden Kinderwunsch abhängig.

Hormontherapie bei Myomen

Die Hormontherapien setzen alle am hormonabhängigen Wachstum der Myome an. Die wichtigsten sind GnRH-Analoga, Gestagene und Gestagen-Östrogen-Kombinationen. Durch die meisten Hormontherapien verkleinern sich sowohl die Myome als auch die Gebärmutter. Gestagene bilden dabei eine Ausnahme: Sie können nur verstärkte Blutungen mildern, nicht aber die Myome verkleinern.

Eine alleinige Hormontherapie ist sinnvoll, wenn nur geringe Beschwerden wie eine leicht verstärkte Regelblutung bestehen. Die alleinige Hormontherapie wird außerdem erwogen, wenn die betroffenen Frauen kurz vor der Postmenopause stehen. Die Postmenopause ist der letzte Abschnitt der Wechseljahre. Am Ende der Wechseljahre stellen die Eierstöcke die Östrogenbildung komplett ein. Da die Myome östrogenabhängig wachsen, bilden sie sich in dieser Phase häufig automatisch zurück. Die Hormontherapie hilft somit, die Zeit bis zum natürlichen Stillstand der Eierstöcke zu überbrücken. Die Beschwerden lassen nach und den Frauen bleibt eine Operation erspart. Kann eine Operation nicht umgangen werden, ist eine hormonelle Vorbehandlung empfehlenswert. Sie erleichtert die Operation und verringert Operationsrisiken.

Die sehr wirkungsvolle Therapie mit GnRH-Analoga stellt keine Dauerlösung dar, da sie mit der Zeit zu schweren Nebenwirkungen führen kann. Neben der Osteoporose ist besonders der Anstieg der Blutfette gefürchtet, da er spätere Herz-Kreislauf-Erkrankungen begünstigen kann. Beendet der Arzt die Hormontherapie, wachsen die Myome innerhalb weniger Monate wieder zu ihrer ursprünglichen Größe heran.

Seit 2021 gibt es zur Myombehandlung eine Kombinationstablette aus einem Gestagen (Norethisteronacetat), einem Östrogen (Estradiol) sowie dem Anti-Gonadotropin-Releasing-Hormon Relugolix. Die Tabletten sind für Frauen im gebärfähigen Alter geeignet, bei denen die Myome mäßige bis starke Beschwerden verursachen.

Der Wirkstoff Ulipristalacetat (UPA), der 2012 die Zulassung erhalten hat, ist für die Therapie von Gebärmuttermyomen hingegen nur noch in Ausnahmefällen zugelassen. Unter seiner Einnahme war es zu Fällen von schwerer Leberschädigung gekommen. Die Verwendung des Wirkstoffs in Präparaten zur Notfallverhütung (Pille danach) bleibt davon aber unberührt und ist weiterhin möglich.

Operation von Myomen

Der Chirurg kann die Myome entfernen, indem er sie aus dem umliegenden Gewebe herausschält (Myomenukleation). Da die Gebärmutter erhalten bleibt, wird dieser Eingriff von Frauen mit noch bestehendem Kinderwunsch bevorzugt. Der Nachteil ist, dass die Myome in bis zu 15 Prozent der Fälle erneut wachsen.

Eine andere Möglichkeit ist die Entfernung der gesamten Gebärmutter (Hysterektomie). Dies kann insbesondere bei Vorliegen vieler Myome und abgeschlossener Familienplanung sinnvoll sein. Die Entfernung der Gebärmutter ist unter allen Therapiemöglichkeiten die einzige, mit der Myome dauerhaft geheilt werden können. Eine Hysterektomie sollte jedoch erst durchgeführt werden, wenn alle medikamentösen Therapien ausgeschöpft wurden und erfolglos blieben.

Abhängig von der Größe, Anzahl und dem Sitz der Myome können beide Eingriffe über eine Bauchspiegelung, einen Bauchschnitt oder durch die Scheide erfolgen.

Eine Alternative zur Operation stellt die Myomembolisation dar. Es handelt sich um einen sehr schonenden Eingriff, da unter örtlicher Betäubung nur ein kleiner Hautschnitt in der Leiste notwendig ist. Mit einem Katheter sucht der Arzt die beiden Gefäße, die die Gebärmutter versorgen, auf und verstopft (embolisiert) sie mit kleinsten Kunststoffteilchen. In den folgenden Wochen verkleinern sich sowohl die Myome als auch die Gebärmutter. Die Beschwerden lassen nach. Für oder Frauen mit Kinderwunsch ist die Methode nicht geeignet, da das Risiko für Fehlgeburten und Geburtskomplikationen zu steigen scheint.

Neue Therapieansätze bei der Behandlung von Myomen

In jüngerer Zeit kombiniert man gebündelte Ultraschallwellen mit einer Magnetresonanztomographie. Gebündelte Ultraschallwellen können in einem eng umgrenzten Bereich Wärme erzeugen und Tumoren zerstören. Sowohl die Temperaturänderungen als auch das Myom können mithilfe des MRT sichtbar gemacht werden. Dies ermöglicht eine gezielte Zerstörung des Myoms, ohne das gesunde Nachbargewebe zu schädigen. Das Verfahren ist äußerst schonend und sehr viel versprechend. Da es aber sehr aufwendig ist, bleibt abzuwarten, ob es sich als zukünftige Therapieoption durchsetzen kann.

Verlauf einer Myomerkrankung

Myome entstehen und wachsen während der Geschlechtsreife. Mit den Wechseljahren bilden sich die Myome meist automatisch zurück, da die Eierstöcke ihre Östrogenproduktion beenden.

Myome treten häufig als runde Tumoren auf. In einigen Fällen kann sich aber auch ein so genannter Stiel entwickeln, der das Myom über eine längere Distanz mit der ursprünglichen Muskelschicht der Gebärmutter verbindet. In dem Stiel verlaufen Blutgefäße, die das Myom versorgen. Kommt es zu einer Drehung des Stiels, werden die versorgenden Gefäße abgedrückt. Es entsteht ein Notfall, der ein schnelles, operatives Eingreifen erfordert.

In unter einem Prozent der Fälle kann ein Myom entarten (Leiomyosarkom). Regelmäßige Kontrollen sind daher auch bei fehlenden Beschwerden empfehlenswert.

Myome in der Schwangerschaft

Östrogen, welches in der Schwangerschaft vermehrt gebildet wird, beschleunigt das Wachstum von Myomen mitunter. Dadurch können kleine Myome in der Schwangerschaft manchmal schnell wachsen. Allerdings beträgt das maximale Wachstum höchstens 25 Prozent.

Myome oft unproblematisch für die Schwangere

Da Myome meist in der Gebärmuttermuskulatur sind, wandern diese durch das Wachstum der Gebärmutter im Laufe der Schwangerschaft nach oben und werden so aus dem Becken gehoben. Das ist gut, denn dann können sie kein Geburtshindernis darstellen und sind sozusagen "aus dem Weg". Bei Schwangeren mit Myomen ist der Gebärmutterstand dadurch oft höher als üblich zu tasten. Viele Myome, die sich zu Beginn der Schwangerschaft vergrößern, bilden sich gegen Ende wieder zurück.

Komplikationen durch Myome bei Schwangeren

Myome können in der Schwangerschaft zu Schmerzen führen, da mehr Gewebe wie üblich verdrängt wird. Dies lässt sich durch körperliche Schonung meistens lindern. Bei sehr starken Schmerzen, Blutungen oder Anzeichen für eine Frühgeburt kann ein stationärer Aufenthalt zur Überwachung der Schwangerschaft notwendig sein.

Wenn ein Myom sehr groß ist, kann dies für vorzeitige Wehen verantwortlich sein. Außerdem kann ein sehr großes Myom zu Lageanomalien des Kindes wie Steiß-/Querlage führen. Liegt das Myom tief in der Gebärmutter, kann im ungünstigsten Fall der Muttermund überdeckt sein, so dass eine medizinische Notwendigkeit für einen Kaiserschnitt besteht.

Das Risiko einer vorzeitigen Plazentaablösung ist nur dann deutlich erhöht, wenn es sich um ein sehr großes Myom (> 200 cm, entspricht etwa 200 ml) handelt, welches in direkter Nähe zur Plazentaanhaftungstelle liegt.

Geburt und Myom

Ein Myom kann in seltenen Fällen einen Kaiserschnitt notwendig machen. Verläuft die Geburt normal, kann bei der Nachgeburt die Ablösung der Plazenta bei großen Myomen verzögert sein und zu hohem Blutverlust führen. Im Wochenbett bilden sich Myome dann häufig wieder auf ihre ursprüngliche Größe zurück.

Kann man Myomen vorbeugen?

Myomen kann bis heute nicht vorgebeugt werden.